Ноцебо ефекат: како мислимо да смо болесни, према психијатрима

Пре неколико месеци, мене (Цоллоца) је новинар замолио да прокоментаришем улогу ноцебо феномена у Хаванском синдрому. Новинар је мислио на низ симптома које су углавном искусили владини званичници и војно особље који су се први пут појавили у америчкој амбасади у Хавани.

„Да ли је ово ноцебо ефекат?“ упитао је репортер. Објаснио сам да никада нисам чуо за болест, али да желим да сазнам о њој. Урадио сам неко брзо истраживање и синдром ме је подсетио на друге масовне психогене болести (погледајте Поглавље 12), при чему се људи у групи могу осећати болесно због помисли да су били изложени нечем опасном – иако не постоји права нокса. , или штетни агенс.

Ноцебо ефекти су негативни исходи због негативних очекивања. Најјаснији пример ноцебо ефеката потиче од терапије плацебом у клиничким испитивањима. До 19% одраслих и 26% старијих особа пријавило је нежељене ефекте када им се даје плацебо у клиничким испитивањима.

Четвртина оних који су добили плацебо у клиничким испитивањима прекинула је учешће због нежељених ефеката. Овај прекид може негативно утицати на упис у клиничка испитивања и на способност задржавања учесника у клиничким испитивањима.

У раним истраживањима, такви ноцебо одговори су сматрани незгодним феноменом који је отежавао тестирање стварне биолошке активности лекова. Међутим, како су истраживања напредовала у последњих неколико година, сазнали смо да су ноцебо ефекти уобичајена појава у контексту обичне здравствене заштите, као иу медицинским истраживањима иу великом броју других ситуација.

Психолошка и биолошка основа ноцебо ефеката

Сада почињемо да разумемо неке од механизама – психолошких и биолошких – који доводе до ноцебо ефеката. Студије у лабораторијским и клиничким условима, од којих су неке описане у другим поглављима, документују важну улогу информација и очекивања у стварању ноцебо ефеката.

На пример, пацијенти са астмом који су добијали лек који се зове бронхоконстриктор, који сужава одређене дисајне путеве у плућима, али којима је речено да је третман који су примили бронходилататор (лек који проширује те дисајне путеве) показао је проширење дисајних путева. Важи и супротно: пацијенти са астмом су показали сужење дисајних путева када им је бронходилататор који су им дали описан као бронхоконстриктор.

У том смислу, још један парадоксалан ноцебо одговор се односи на мишићне одговоре. Учесници којима је речено да су добили мишићни стимуланс (лек који повећава тонус мишића) искусили су напетост мишића иако су у стварности примили мишићни релаксант (лек који смањује тонус мишића). 

Ноцебо ефекти такође могу утицати на Паркинсонову болест, стање које узрокује, између осталих симптома, брадикинезију, екстремну спорост рефлекса и покрета. Често када лекови не делују на смањење ових симптома, пацијенти са Паркинсоновом болешћу пролазе кроз неурохируршку процедуру која се назива дубока мождана стимулација која укључује постављање електрода повезаних са неуростимулатором, који се може укључити и искључити да би испоручио електричне импулсе. 

Пацијентима са Паркинсоновом болешћу у једној студији је погрешно речено да је дубоки мождани стимулатор који шаље стимулацију у регион мозга који се зове субталамичко подручје искључен, али је заправо био укључен. Пацијенти су рекли да ово показује успорене рефлексе/покрете, као да је стимулација заиста била искључена.

Како ноцебо ефекти утичу на ниво бола

у болници, ублажавање болова после операције је критична. У једној значајној студији, лекови против болова су испоручени у крвоток путем аутоматске пумпе, али пацијент није био свестан времена инфузије. 

Пацијентима је урађена торакотомија, хируршки захват, у циљу уклањања рака плућа. У постоперативном периоду, нивои бола и анксиозности су на врхунцу. Бол се контролише опиоидима и неопиоидним лековима против болова. Када је морфијум, опиоид, отворено прекинут (то јест, пацијентима је речено о прекиду), бол се значајно повећао.

Напротив, када је прекид морфијума био неоткривен (скривен), ниво клиничког бола је остао константно низак, као да је опиоид наставио да се пумпа у крвоток.

Револуционарно откриће у ноцебо механизмима дошло је са појавом техника снимања мозга које могу приказати промене у мозгу повезане са ноцебо ефектима и расветлити њихов нервни потпис. Користећи горе описану отворену скривену процедуру, пионирска студија је показала да ефекти јаког наркотика као што је ремифентанил могу бити потпуно блокирани сугестијом да је инфузија лека заустављена.

 У једној студији, ремифентанил је континуирано инфундиран у вене учесника, али је учесницима речено да је лек прекинут. Као што се очекивало, учесници су осетили појачан бол (хипералгезију) након што им је речено да је лек прекинут. Активност мозга је мерена функционалном магнетном резонанцом (фМРИ). Када су учесници искусили ноцебо хипералгезију, мождана активност се повећала у делу мозга који се зове хипокампус, тј.  укључени у учење и памћење . 

Ноцебо ефекти такође зависе од редоследа по којем се третмани испоручују.

Луана Колока и Фабрицио Бенедети спровели су студију у којој су учесници распоређени у једну од две групе. Група 1 је добила третман који је представљен као ефикасан, а група 2 је добила исти третман, који није представљен као ефикасан или неефикасан, али је узет након неефикасног.

феб 26 знак

Групе су се разликовале по степену смањења бола (49,3% према 9,7%). Слично томе, Сајмон Кеснер и његове колеге су открили да се почетак новог лека након што је неуспешан лек створио ноцебо бол повећава. Мозак обрађује терапијски неуспех активацијом постериорних острвских кортекса, области мозга које се односе на осећај бола.

Занимљиво је да је цена лека описаног као изазивање бола такође повезана са ноцебо ефектима и активацијом мозга. Александра Тинерман и колеге су показале да је оглашавање креме (у стварности лажне креме) као скупе изазвало већу ноцебо хипералгезију од контролне креме која је означена као јефтинија – то јест, скупи лек је повећао бол.

Овај ефекат се огледа у повећању активности у областима мозга које су чворишта за целокупно искуство бола, што сугерише да ноцебо ефекти имају кључну улогу у процесима који сигнализирају основни осећај бола.

Ноцебо ефекти погоршавају не само бол, већ и друге симптоме, као што су свраб и кратак дах. Свраб се може повећати негативним очекивањима, а ово погоршање је упоредо са већом комуникацијом између инсуле и периакведукталне сиве - два региона мозга укључена у промену осећаја бола.

На молекуларном нивоу, ноцебо ефекти су повезани са ослобађањем хормона званог холецистокинин (ЦЦК). ЦЦК делује на мозак како би повећао анксиозност. Холецистокинин такође игра улогу у регулацији температуре. ЦЦК се повећава током времена појачана анксиозност и изгледа да има улогу у ноцебо одговорима.

У раној студији која је истраживала ефекат сугестије хипералгезије, истраживачи су измерили два хормона која расту током стреса, адренокортикотропни хормон и кортизол. Наговештаји бола су повећали не само сам бол, већ и адренокортикотропни хормон и кортизол.

Занимљиво је да када су учесници добили лек који се зове проглумид, који блокира ефекте ЦЦК, бол је такође био блокиран. Овај резултат указује да је ЦЦК критична компонента ноцебо ефекта. Генерално, ово истраживање указује на везу између ноцебо ефеката и начина на који су анксиозност и стрес регулисани.

Ноцебо ефекти који су резултат интеракције пацијент-клиничар могу достићи врхунац у маргинализованим заједницама. Јанелле Летзен и колеге су погледале беле и црне не-Хиспане учеснике који су добили плацебо и рекли да ће супстанца повећати осећај бола, да ће смањити осећај бола или да ће оставити бол непромењен.

Црнци који нису латиноамериканци имали су нижи или никакав плацебо одговор и већи степен бола. У погледу биолошког пола, постоји мали консензус, а нека истраживања сугеришу да је већа вероватноћа да ће жене искусити плацебо ефекте, док су друге студије приметиле да су мушкарци склонији да доживе ноцебо ефекте као резултат вербалних сугестија. Механистичко истраживање ноцебо ефеката – то јест истраживање о томе како се ноцебо ефекти производе у телу – има опипљиве клиничке импликације. 

За понети

Ноцебо ефекти су резултат неуробиолошких механизама и каскаде молекула који се ослобађају у мозгу. Када клиничар комуницира са пацијентом на начин који преноси очекивање негативних исхода, то може изазвати нежељене, непожељне и/или нежељене ноцебо ефекте. Поновљене везе између знакова и негативних искустава утичу на неуробиологију ноцеба на начин који чини мозак подложнијим модификацији симптома. Иако постоји много фактора који утичу на неуробиолошке процесе који постоје ван контроле појединца, разумевање зашто и како се ови ефекти генеришу може помоћи да се поврати способност појединца да управља ноцебо ефектима.